موقع محامو الإمارات العربية المتحدة

موقع معروف

صفحتنا على معروف

النشرة القانونية

للاشتراك مجانًا بخدمة الأخبار القانونية التي تقدمها شبكة المحامين العرب، ومتابعة أهم الأخبار القانونية اليومية ، ارسل كلمة " اشترك - الإمارات " أو "Subscribe - uae" على الرقم التالي ثم اضف رقم الخدمة بقائمة جهات الإتصال لديكم

تصنيف الخبر

شركات وتأمين

التأمين الصحي: بين أوجاع المرضى ومكاسب الشركات

أخبار العرب - الثلاثاء 9 سبتمبر 2008 ، 9 رمضان 1429هـ، العدد - 2841

التأمين الصحي: بين أوجاع المرضى ومكاسب الشركات

أخبار العرب- قسم التحقيقات:
استبشر الناس خيراً عندما تقرر إلزام جميع مؤسسات الدولة بالضمان الصحي لجميع العاملين في إمارة أبوظبي، واعتبروا أن الخطوة ستمثل طوق النجاة لمحدودي الدخل الذين سيحصلون على خدمات علاجية متميزة دون أن يتكبدوا من الأموال مالا طاقة لهم به، وتولت هيئة الصحة في أبوظبي مسؤولية متابعة تنفيذ قانون الضمان الصحي والإشراف عليه، ومع تأسيس شركة ضمان لتكون بمثابة ضابط الإيقاع في عملية التأمين عبر توليها مهمة التأمين على جميع موظفي الحكومة، وصدر القانون الذي أعطى للمؤسسات شبه الحكومية والخاصة الحق في اختيار شركات أخرى للتأمين لديها، عندئذ أكد القائمون على الخدمات الصحية أن فتح المجال أمام الشركات الخاصة للمنافسة على كعكة القطاع الخاص وشبه الحكومي سيخلق علاقات تنافسية شرسة ستعود في نهاية الأمر بالفائدة على الإنسان البسيط المؤمن عليه، ولكن بعد مرور أكثر من عام على الممارسة العملية بدا أن خدمات نظام التأمين بالنسبة لقطاع كبير من المشمولين ليست الأمثل، وظهرت انتقادات وشكاوى جعلت الصورة تبدو خلافا للتوقعات والاَمال التي كانت معقودة على التأمين.
فهل المشكلة تكمن في وجود سلبيات ما في تطبيق التأمين الصحي؟ أم أنها في بعض الممارسات؟ وكيف يمكن تحسين خدمات التأمين المقدمة في إمارة أبوظبي؟ وما أبرز الملاحظات السلبية على الخدمات التي تقدمها (ضمان) باعتبارها المزود الرئيسي لخدمات التأمين في الإمارة؟ ولتكن نقطة البداية من كلام المستفيدين من النظام الأساسي للتأمين والمتعارف عليه باسم نظام أبوظبي ومما يعتبرونه سلبيات تستدعي العلاج ولعل اختيار هؤلاء أولاً. . . يرجع الى كونهم يمثلون الشريحة الأكثر عدداً من المؤمن عليهم في الإمارة.
في البداية . . يقول عصام العلي: إن حاملي البطاقة البيضاء المسماة ببرنامج أبوظبي لا يحظون بالكثير من الخدمات الصحية التي تعتبر بالغة الضرورة، وهذا الأمر يدفعهم في كثير من الأحيان إلى الإنفاق على صحتهم من مواردهم المالية المحدودة، الأمر الذي يجعل الخناق عليهم محكماً خاصة في ظل الغلاء الشرس الذي التهم كل شيء، وترك محدودي الدخل في ظلمات الحاجة والعوز.
ويضيف: فنظام البطاقة البيضاء لا يغطي -على سبيل المثال لا الحصر- المشكلات المرضية التي قد تطرأ على السمع والبصر، كما لا يغطي العمليات الجراحية، ولا يحظى المصابون بأمراض مزمنة بالتغطية إلا في حال كانوا من حملة البطاقات الصحية القديمة سارية المفعول أثناء استخراج بوليصة التأمين لهم، أما غير حاملي البطاقات الصحية والمصابون بأمراض مزمنة قبيل التأمين فلا يحظون بالخدمات على الإطلاق، فيما يجب على المؤمن عليهم ممن يصابون بأمراض مزمنة بعد التأمين وليس قبله، والذين لا يملكون بطاقات صحية سارية أن ينتظروا ستة أشهر حتى يحصلوا على التغطية العلاجية.
ويتابع: وبالنسبة لتغطية حاجات المريض من الأدوية فإن هذا النظام يقدم تغطية حاجات المريض من الأدوية، حيث يقدم تغطية دوائية بحد أقصى 1500 درهم سنويا وهذا المبلغ يعتبر تافها في ظل الارتفاع المستمر الذي تشهده أسعار الدواء حالياً.
ويتفق معه محمد عبد الرحمن الذي يضيف: أن إلزام الشركات بحكم القانون بالتأمين على موظفيها وربط هذا الأمر باستخراج الإقامة قد دفع الشركات إلى اختيار النظام الذي تقدمه ضمان بمبلغ 600 درهم قد لاقى كل الإقبال باعتباره سيوفر مئات الآلاف للشركات العملاقة.
ويقول: من هذا المنطلق فإن نسبة كبيرة من المشمولين بهذا النظام التأميني يعتبرونه مجرد عملية روتينية لاستخراج أوراقهم وتخليص معاملات الإقامة.
ويروي محمد عبدالرحمن قصة مرر بها شخصيا لدى إصابته بوعكة صحية بسيطة. ، قائلا: بعد معاناة وانتظار لمدة ثلاث ساعات حتى قابلت الأخصائي، وعقب الفحص واستلام وصفة الدواء توجهت إلى صيدلية المستشفى وكنت قد وطنت نفسي على 30% من قيمة الدواء، حسبما تؤكد البوليصة، إلا أن المفاجأة غير السارة تمثلت في أن الصيدلاني طلب مني مبلغا كبيرا، الأمر الذي دفعني إلى الاستفسار عن السبب، فما كان منه إلا أن أخبرني بأن الأدوية غير مشمولة بالتأمين حسب النظام الذي انتمي له).
ويتابع: (ولأني لم أكن امتلك كل المبلغ فقد اعتذرت له وأنا في قمة الخجل، الأمر الذي أجبرني على الاستدانة من أجل شراء الدواء).
ويرى أن نظام التأمين المسمى ببطاقة أبوظبي بحاجة إلى إعادة نظر، بحيث يشعر المشمولون بمظلته أنهم في أمان حقيقي، وبأن التأمين إنما يستهدف تقليل الاعباء التي تضغط عليهم حتى لو اقتضى الأمر رفع قيمة التأمين بنسبة بسيطة يتحملها المؤمن عليه شخصياً، وأن يتم هذا الأمر بشكل اختياري، بحيث يتخذ كل إنسان القرار بمحض إرادته وحسب ظروفه، لأن هناك فئات قد لا ترحب بهذا.
ويطرح أحد المشمولين بالبطاقة البيضاء (رفض ذكر اسمه) قضية أخرى، هي أن المشمولين بهذا النظام لا يستطيعون صرف الأصناف الدوائية إلا التي يتم إنتاجها من قبل شركة معينة، وهذا الأمر كما يقول يمثل احتكارا مرفوضا، ويقلل من فرص الطبيب لصرف الدواء الأفضل.
ويضيف: هذا الأمر غير منصوص عليه في بوليصة التأمين، ويمثل إرهاقاً لقدرة المرضى المالية، ويشير إلى ان الأمر لا ينتهي عند هذا الحد، فإذا فكر الشخص في اللجوء إلى شركة تأمين أخرى حتى يستطيع الحصول على جميع مميزات التأمين الصحي، يفاجأ بأنه في حالة اللجوء الى شركة تأمين اخرى، و يكون بذلك قد تم حرمانه من العلاج بمستشفيات والمراكز الطبية الخاصة بالدولة، لأنها تمنع التعامل مع اي شركة تأمين باستثناء شركة ضمان . ويطرح السؤال: هل التأمين لصالح المريض . . أم لصالح الشركات؟ ويرى ابراهيم موسى أن النظام الأساسي للتأمين والذي يشمل شريحة الموظفين الذين لا تتعدى رواتبهم أربعة اَلاف درهم في حاجة إلى إعادة تقييم.
ويقول: الأشخاص الذين يشملهم هذا البرنامج من فئة محدودي الدخل وهؤلاء يستطيعون بالكاد الإنفاق على حاجات الحياة الأساسية كالطعام والمساكن التي أصبحت تلتهم الجزء الأكبر من ميزانياتهم . . ويتساءل: فهل يمكن بعد ذلك أن يتحملوا الإنفاق على العلاج؟ ويتابع: نظام التأمين المسمى ببطاقة أبو ظبي يوفر الحدود الدنيا من التغطية، ويدعو إلى إعادة النظر فيه بحيث يراعي الاعتبارات الإنسانية، ويبعث على الشعور بالأمان من تقلبات الزمن في نفوس الخاضعين له.
أما يوسف فتحي فيؤكد أن المشكلة الكبرى تكمن في عدم الالتزام بالبنود الواردة في بوالص التأمين حيث يقول: لدى بوليصة برنامج الإمارات التي تنص على تغطية أمراض الأسنان بنسبة 80% لحالات الخلع وعلاج الجذور والحشو والأدوية، ولكن عند مراجعة أحد المستشفيات فوجئت بأنه لا تغطية للأسنان على الإطلاق.
ويتساءل: من أين يأتي هذا التضارب؟ من البوليصة التي تذكر معلومات غير صادقة أم من المستشفيات غير الملتزمة؟ أم أن التضارب ينبع من أسباب غير معلومة؟ ويضيف: بطبيعة الحال . . لا أحد بوسعه تحمل اَلام الأسنان لفترة طويلة، وتحت وطأة الألم وضرباته القاسية لم أشأ الدخول في معارك كلامية فأخبرت الطبيب على الفور بأني سأتحمل الفاتورة كاملة، عسى أن أتخلص من الآلام المبرحة.
وعن ابرز المشكلات التي يتعرض لها المؤمن عليهم صحيا أثناء مراجعة المستشفيات -حسب اثنين من منسقي التأمين في مستشفيين خاصين -فإنه وفي ظل المناخ التنافسي بين شركات التأمين فيما بينهم وبين المؤسسات العلاجية الخاصة بعضها البعض ، يسعى الجميع إلى الارتقاء بالخدمات من أجل جذب أكبر قطاع من العملاء (المرضى)، وتعد شركة ضمان حاليا أكبر شركة تأمين في أبوظبي، وتقدم الشركة خمسة أنواع مختلفة من برنامج التأمين بحيث تغطي متطلبات كافة الشرائح.
أما أبرز أنظمة التأمين لدى الشركة وأكثرها انتشارا فهو النظام الأساسي المسمى ببرنامج أبوظبي والذي يكلف 600 درهم وتلجأ معظم الشركات لهذا النظام نظرا لقلة تكلفته غير أنه لا يوجد ما يمنع الشركات من اختيار نظام اَخر أعلى سعرا، في حال أرادت تحسين أحوال موظفيها.
وأضافا: وفق هذا النظام يلتزم المريض بسداد عشرين درهما نظير الكشف الطبي عليه من قبل الممارس العام، وفي حال تقرر تحويله إلى أخصائي فإنه يجب عليه تسديد عشرة دراهم نظير الكشف الطبي عليه بتغطية من الدواء بنسبة 70%، وتنبع معظم المشكلات لدى مراجعة المرضى للمستشفيات من عدم معرفتهم بهذه القواعد، حيث يرفض البعض تسديد أية مبالغ بدعوى أنهم مؤمن عليهم، الأمر الذي يتطلب إطلاق برنامج توعية لتعرف كل مريض بحقوقه وواحياته. كما أن الخدمات التي يتمتع بها المشمولون ببرنامج أبوظبي تعادل القيمة المادية لمبلغ التأمين الذي يتم تحصيله لهذا البرنامج (الكارت الأبيض ).
ويعتبر هذا البرنامج وريثا شرعيا لنظام البطاقات الصحية التي كانت تصدر عن وزارة الصحة، غير أن خدماته رغم أن الشكاوى مازالت أفضل من خدمات البطاقات القديمة بمراحل.
وحسب المنسقين فإن هناك بعض الانتقادات للبرنامج ومعظمها يتصل بعدم تغطية أمراض السمع والأبصار، ورأى منسقا التأمين، أن هذا الأمر في حاجة إلى مراجعة من قبل شركة ضمان، كما أكدا وجود شكاوى من بعض المراجعين من بطء في الإجراءات بسبب توجيههم أولا إلى ممارس عام، ثم أخصائي، بالإضافة إلى ان هناك انتقادات أخرى يرجع معظمها إلى أن القطاع الأكبر من المشمولين بالتأمين لا يكلفون أنفسهم عناء قراءة الكتاب التوضيحي الذي يشرح الحقوق التي يحصل عليها حامل البوليصة.
وعن تأثير وجود (ضمان) كمنافس قوي متخصص في مجال التأمين الصحي على شركات التأمين الأخرى؟ يقول نادر سعد مدير التسويق في شركة عمان للتأمين: في ظل المناخ الاقتصادي الذي يقوم على التنافس وانطلاقا من حرص كل شركة على توسيع حجم عملائها لزيادة الأرباح، لا أحسب أن (ضمان) باعتبارها واحدة من الكيانات العملاقة، قد أثرت بالسلب على الشركات الراسخة ذات الأسس السليمة، وإن كان البعض يزعم أن احتكار (ضمان) ل(كعكة) القطاع الحكومي قد أصاب بعض الشركات بالاضطراب، إلا أنني أعتقد بأن هذا الزعم غير دقيق خاصة، وأن السوق مازال زاخرا بالفرص المجدية التي يحق لها وفق قانون التأمين الصحي اختيار الشركة المناسبة.
ويضيف: وبناء عليه فإن (ضمان) شأنها شأن أي شركة أخرى، لا يمكن أن تركن إلى السكينة، وبالتالي فإن عملية تطوير خدماتها ستظل على رأس أولوياتها، وفي المقابل ستسعى الشركات المنافسة إلى تعزيز مكانتها عبر السعي لتقديم أفضل ما تستطيع تقديمه من خدمات، وهكذا سينعكس التنافس إيجابيا على عكس المستهدفين من العملاء. .
ويتفق الدكتور عصام محمد قاسم مدير مطالبات دائرة تأمينات الطبابة والحياة بشركة الخزنة للتأمين مع نادر سعد، ويضيف: ان (ضمان) منذ أن تم إنشاؤها وتدعمه هيئة الصحة في أبوظبي وهذا أكبر دعم يمكن أن تحصل عليه شركة تأمين أما عن أسباب رفض البطاقات الخاصة بالشركات الأخرى في مستشفيات الدولة فكان السبب هو رفض هذه المستشفيات إبرام العقود مع شركات التأمين الأخرى واختصاص (ضمان) بهذه العقود، وهو يعد نوعاً من الاحتكار، ولكن منذ أيام بدأت مفاوضات بين (الخزنة) ومدينة خليفة الطبية ومازال الأمر تحت الدراسة مع إدارة المدينة وفي انتظار الرد.
ويضيف الدكتور عصام قائلا: الانتقادات والاَراء السابقة والتي تعبر عن شكوى قطاع ما من المشمولين بمظلة التأمين ما كان في الإمكان عرضها بغير استطلاع الاَراء والسطور المقبلة أشبه ما تكون بمواجهة أو بالأحرى حورا مفتوحا حيث نعرض اَراء وملاحظات الناس ثم ننقل ردودهم وتفسيراتهم ونعرض لما لديهم من خطط لتحسين الخدمات.
يقول مصطفى أسعد مدير إدارة الأسواق الدولية والعلاقات الاستراتيجية بالشركة: إن أبرز ما يميز برامج التأمين المطروحة من (ضمان) أنها تقدم خمسة خيارات متنوعة مما يسمح لكل شركة أن تنتقي البرنامج الأنسب لها. أما بالنسبة لبرنامج ابوظبي المدعوم من الدولة فهو يتميز بمظلته التأمينية التي تغطي قطاعاً كبيراً من الخدمات العلاجية فضلا عن الحالات الطارئة خارج إمارة أبوظبي. وأشار إلى أن ما يتردد حول اعتبار البعض الانضمام إلى النظام الأساسي مجرد عملية روتينية لاستخراج الإقامة، ليس له أساس من الصحة، و كلام لا يستند إلى الواقع . . مشيراً إلى أن النظام الأساسي يغطي الدواء بحد أقصى 1500 درهم سنويا، ويغطي تغطية كاملة لخدمات الولادة بقيمة 500 درهم فقط.
وأضاف: مقارنة هذا الأمر بما سبق تكشف أن برنامج أبوظبي يحقق للمنتسبين إليه الكثير من الفوائد، ولو تحدثنا عن الولادة فقط فإن تكلفة مراجعة الطبيب لا تقل عن 100 درهم في كل مرة بخلاف التحاليل بينما كانت الولادة في حد ذاتها تكلف 1500 درهم علي أحسن الأحوال. والمشكلة أن بعض المشتركين في البرنامج الذي تبلغ قيمته 600 درهم كانوا يتوقعون خدمات أعلى، وهناك نسبة كبيرة منهم لم تقرأ شروط الانضمام إلى البرنامج، وهذا بطبيعة الحال ليس خطأ ضمان.
وحول حرمان بعض مشتركي برنامج أبوظبي من حق العلاج في العيادات الخارجية قال أسعد: هذه الشريحة قليلة، وأفرادها ينتمون إلى المؤسسات التي تقدم خدمات علاجية لموظفيها وهؤلاء بوسعهم التمتع بهذه الخدمات عبر الاستفادة من إمكانيات مؤسساتهم.
أما بخصوص شكوى مرضى السمع والإبصار ومشكلاتهم مع التأمين فأكد أن نظام أبوظبي يغطي مشكلات السمع والإبصار غير أنه لا يغطي تكاليف الأجهزة التعويضية والنظارات الطبية وخلافه. وهذا الأمر يعتبر مناسباً بالقياس إلى قيمة البوليصة وهو نظام معمول به عالمياً حيث لا يمكن أن تتحمل الدولة كل التكاليف ودعم البطاقة.
وبالنسبة لكثرة شكاوى حملة البطاقة البيضاء من أنهم يقضون أوقاتاً طويلة عند الكشف والعرض على طبيب عام ثم أخصائي مما يهدر الوقت يقول مصطفى أسعد: هذا الإجراء يتم اللجوء إليه للحد من الضغط على الأخصائيين، وفي حال كانت المشكلة المرضية بسيطة، لا يتم تحويل المريض للأخصائي والهيئة هي التي حددت هذا الإجراء.
وأكد أسعد على أن هناك نية لتحسين الخدمات، مشيراً إلى أن التطوير يأتي على رأس أولويات القائمين على شركة ضمان، غير أن البرنامج الموجود حالياً تم تصميمه بواسطة هيئة الصحة باعتباره برنامجاً حكومياً.
وأضاف: نحن حالياً في أول التجربة وبعد مرور عام فلا شك في أن الهيئة و’’ضمان) ستبحثان اَليات التطوير وستعملان على الارتقاء بالخدمات، لأن الهدف الأساسي من هذا البرنامج ليس تحقيق الربح ولكن توفير الأمان لمحدودي الدخل.
من جانبه أكد الدكتور محمد أبوالخير مستشار الأدوية بهيئة الصحة أن قائمة الأدوية المدرجة ضمن بطاقة التأمين الخاصة ببرنامج أبوظبي وضعت على نفس الأسس والقائمة الأساسية التي حددتها منظمة الصحة العالمية بخلاف ما قيل من أن قائمة الأدوية غير كافية وتصنعها شركة أدوية واحدة.
وأشار إلى أن الهيئة ستحاول خلال الفترة المقبلة حل مشكلة توافر الأدوية بجميع أنواعها ولا توجد نية بالهيئة لرفع قيمة المبلغ المحدد للمشتركين في برنامج أبوظبي للتأمين الصحي.
وأكد أن ما يتردد حول تبعية الأدوية المدرجة في قائمة (ضمان) لشركة تصنيع واحدة غير صحيح بدليل أن القائمة تحتوي على مجموعة كبيرة من الأدوية المختلفة المصنعة من شركات عديدة حيث تتبع الهيئة مبدأ التنويع بين شركات الأدوية حتى تحقق الهدف من البرنامج لخدمة جميع المستفيدين منه.

الصفحة (1) من اجمالى(1)

صيغة الجوال غير صحيحة