جريدة دار الخليج - الأحد 29 أغسطس2010

أوقفت 5 من مزودي الخدمة مؤقتاً وواحدة كلياً
ضمان تكشف 90 مخالفة في المنشآت الصحية والأطباء

أبوظبي - سلام أبوشهاب:
كشفت الشركة الوطنية للتأمين الصحي “ضمان” عن 90 حالة تلاعب من قبل عدد من شبكة مزودي الرعاية الصحية التابعة لضمان، منذ بدء العام الحالي .
صرح بذلك لـ “الخليج” الدكتور مايكل بيتزر الرئيس التنفيذي للشركة الوطنية للضمان الصحي “ضمان”، وقال إن الجهة المختصة في “ضمان” تعاملت مع هذه الحالات، حيث تقرر إيقاف 5 من المزودين المخالفين مؤقتاً من التعامل ضمن شبكة ضمان لمزودي الرعاية الصحية وإيقاف إحدى المنشآت الصحية كلياً .
وقال إن حالات التلاعب تمثلت في التعامل بين المستشفيات والصيدليات لمطالبة ضمان بفواتير مزورة لقيمة أدوية لم تصرف، وإعطاء معلومات خاطئة طبية من أجل تغطية خدمات أخرى ليست مغطاة ضمن المنافع المقدمة في بوليصة التأمين الخاصة بالعضو، أو من أجل المطالبة بفواتير مزورة، وإعطاء معلومات خاطئة في الملفات الطبية التابعة للمريض للاستفادة من التغطية الصحية، وقبول المرضى ببطاقات لا تنتمى إليهم، للحصول على خدمات طبية .
وأشار إلى أن قسم التدقيق الطبي التابع لضمان الذي يتألف من فريق طبي متدرب ومحترف، ويعمل جاهداً للحد من حالات التلاعب والاحتيال في نظام الضمان الصحي في الدولة، ويقوم بمراجعة المطالبات المالية الطبية والتدقيق في ملفات المرضى حيث يتم التحقيق في الحالات المشتبه بها، ويتم اكتشاف الحالات بناء على إحصاءات عالية التقنية التي تتعرف بدورها إلى أي تغيرات في نمط المطالبات المالية المقدمة من قبل مزودي الرعاية الصحية، كما يقوم قسم التدقيق بإرسال متسوقين سريين من أجل الكشف عن أي عملية مخالفة أو تلاعب، ويتم مراجعة المطالبات المقدمة لمعرفة ما إذا كان هناك خدمات طبية مكررة للعميل، وفي حال وجد ذلك، يقوم بالتدقيق في الأمر .
وأوضح أن “ضمان” تقوم بإطلاق أسس للعمل ووضع معايير معينة يجب على مزودي الخدمات الصحية الالتزام بها قبل التعاقد مع شبكة ضمان الصحية، حيث سيلاقي أي مخالف للمعايير الموضوعة من ضمان إجراءات عقابية حازمة، منها إصدار رسائل تنبيهية لمزودي الخدمات الصحية المخالفين وإحالتهم إلى هيئة الصحة لاتخاذ الإجراءات اللازمة مع إمكانية إيقاف التعامل معهم ضمن شبكة ضمان لمزودي الخدمات .
كما تقوم ضمان حالياً بالعمل على اطلاق نظام الكتروني يتم من خلاله الربط بين المستشفيات وقسم المطالبات في ضمان للتعامل إلكترونياً مما سيؤدي إلى التوفير في وقت المعاملات، وسيتم من خلال هذا النظام السيطرة على تعدد الزيارات من قبل المرضى للكشف عن المرض نفسه، من خلال زيارة عدد من الأطباء من التخصص ذاته .

قانون رقم (23) لسنة 2005 بشأن الضمان الصحي بإمارة أبو ظبي
قرار رقم (25) لسنة 2006 بإصدار اللائحة التنفيذية للقانون بشأن الضمان الصحي بإمارة أبو ظبي
قرار رقم (83) لسنة 2007 في شأن تطبيق الضمان الصحي على المواطنين ومن في حكمهم - في إمارة أبو ظبي
مفتشون لضبط مخالفي الضمان الصحي بأبوظبي
مهلة شهرين لتصحيح أوضاع المخالفين لنظام الضمان الصحي في أبوظبي